胡某等诉某保险公司意外伤害保险合同纠纷案

2020-11-05 15:43:21来源:杭锦后旗人民法院  责任编辑:王欣 (本文版权所有,未经授权,禁止转载)

  巴彦淖尔市杭锦后旗人民法院最近受理一起意外伤害保险合同纠纷案件,原告胡某等五名原告诉称:2019年6月21日,投保人某某村村委会为包括胡某某(已死亡)在内的151名被保险人向被告某保险公司投保团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险各一份,保险期限为2019年6月21日至2020年6月20日止。2020年4月16日凌晨,胡某某上卫生间时摔倒经抢救无效死亡。2020年4月18日上午,原告胡某向被告某保险公司报案,被告方未向原告送达拒赔通知书。涉案的保险单老百姓通俗的称它为意外险,原告方认为胡某某晚上起夜摔倒在厕所中,随后被120送到阿盟中心医院抢救,就医过程中产生医药费,后经抢救无效意外死亡,由此所产生的意外身故以及意外医疗,被告方有义务按照涉案保险单的约定在额度限额内进行赔偿,被告方以其未进行提示说明且事后单方制定的格式保险条款对意外伤害进行限定,该范围严重突破了原告方以及普通老百姓的认知,对其自己对意外伤害的定义应予以否定,而应以一般普通大众的认知进行解释,即符合当事人投保时的初衷以及不幸发生后的补偿。胡某某投保时被告方并未向胡某某本人出示保险条款,被告方业务员在承揽业务时仅强调意外险并未具体解释哪些属于理赔,哪些不予理赔,现胡某某在保险期间意外身故,虽然胡某某的意外身故是因为疾病,原告方认为也应属于被告意外险的赔偿范围。五名原告诉至法院提出诉讼请求:请求判决被告给付五原告意外伤害保险赔偿金55000元,意外医疗保险赔偿金1536元(医疗费2020元-100元)×80%=1536元,共计56536元。

  被告某保险公司对胡某某死亡事实没有争议,但以胡某是因脑血管意外去世,死亡原因并非意外,其生前患有高血压病,高血压是其中的一个诱发因素,胡某某投保的保单中并未承保疾病身故保险而拒绝理赔。

  经法官审理认为,被保险人所遭受的意外事故既可能造成直接的人身伤害,也可能造成间接的人身伤害。当意外事故作为外在的原因,诱发被保险人体内原有缺陷,从而导致人身伤害,如没有意外事故的发生,则上述缺陷并不必然造成被保险人的人身伤害,故此时导致保险事故发生的主要和决定性因素并非被保险人自身缺陷所起的自然作用,而仍是意外事故的推动作用。因现有证据显示胡某某是在夜间上卫生间时摔倒,临床诊断为:发热、脑血管意外、高血压、低钾血症、电解质紊乱,后经医治无效死亡,居民死亡医学证明书上写明胡某某死亡原因为:脑疝,虽然胡某某生前患有高血压病,但是如果没有此次意外事故的发生,高血压病并不必然导致胡某某死亡,且被告也不能提供证据证明被保险人死亡系因高血压的自然发展所致,故意外事故的发生仍与胡某某的死亡具有因果关系,故本院认为被保险人胡某某的死亡系由于意外事故造成,符合意外伤害的规定,属于被告的保险责任范围,被告应对胡某某的死亡承担相应的保险责任。判决被告某保险公司于本判决生效后三日内,向原告胡某等支付意外伤害保险赔偿金55000元,意外医疗保险赔偿金1536元。

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